Es el bloque más pesado del EUNACOM-ST y el que más veces se repite en las dos sesiones de la sección teórica. No se te pide erudición: se te pide reconocer el cuadro clásico, pedir el examen de primera línea y decidir la conducta inicial. La mayoría de las preguntas son viñetas cortas de un paciente adulto que consulta en urgencia o en APS.
El eje es el síndrome coronario agudo. Debes distinguir angina estable, angina inestable, infarto sin supradesnivel del ST (IAMSEST) e infarto con supradesnivel (IAMCEST), y saber que el electrocardiograma de 12 derivaciones debe realizarse e interpretarse dentro de los primeros minutos de la consulta: en Chile el IAM es un problema GES y la garantía de oportunidad se cuenta desde la sospecha. Reconoce el patrón de las derivaciones (II, III y aVF = cara inferior; V1-V4 = anteroseptal; DI y aVL = lateral alto) y el valor de la troponina de alta sensibilidad seriada cuando no hay supradesnivel.
La insuficiencia cardíaca se estudia por su forma de presentación: disnea de esfuerzo progresiva, ortopnea, disnea paroxística nocturna, ingurgitación yugular, crépitos bibasales, tercer ruido y edema. El péptido natriurético (BNP/NT-proBNP) sirve sobre todo para descartar, y el ecocardiograma es el examen que define la fracción de eyección y la etiología. En la fibrilación auricular lo evaluable es el reconocimiento del ritmo irregularmente irregular sin onda P, la estimación del riesgo embólico con CHA2DS2-VASc y la indicación de anticoagulación, además de la conducta ante inestabilidad hemodinámica (cardioversión eléctrica). La hipertensión arterial exige conocer el diagnóstico por mediciones repetidas o monitoreo ambulatorio, el estudio inicial de daño de órgano blanco y las banderas rojas de hipertensión secundaria (inicio antes de los 30 años, hipokalemia espontánea, soplo abdominal, crisis paroxísticas).
Asma y EPOC son las dos preguntas seguras. El asma es una obstrucción variable y reversible: espirometría con obstrucción que revierte tras broncodilatador; el pilar del tratamiento de mantención es el corticoide inhalado, nunca el broncodilatador de acción corta aislado. La EPOC es una obstrucción persistente en un fumador; la espirometría posbroncodilatador con relación VEF1/CVF bajo el límite confirma el diagnóstico, y las dos únicas medidas que modifican la historia natural son dejar de fumar y la oxigenoterapia domiciliaria en hipoxemia crónica. La neumonía adquirida en la comunidad se aborda con criterios de gravedad para decidir el lugar de manejo; en Chile el manejo ambulatorio del adulto de 65 años y más es un problema GES. Completan el área el tromboembolismo pulmonar (probabilidad clínica antes del dímero D, angioTAC de tórax como examen confirmatorio), el derrame pleural con criterios de Light y el neumotórax espontáneo.
Distingue la injuria renal aguda prerrenal, renal y posrenal, y reconoce sus claves: fracción excretada de sodio baja y sedimento inactivo en la prerrenal, cilindros granulosos en la necrosis tubular aguda, hidronefrosis en la posrenal. La enfermedad renal crónica se define por la caída sostenida de la velocidad de filtración glomerular estimada y/o albuminuria durante más de tres meses; sus etapas 4 y 5 son GES. Diferencia el síndrome nefrótico (proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema, dislipidemia) del síndrome nefrítico (hematuria con glóbulos rojos dismórficos, hipertensión, oliguria). Los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base aparecen como cálculo simple: anión gap, clasificación de la hiponatremia por volemia y reconocimiento de la hiperkalemia en el electrocardiograma.
1. Hombre de 58 años, hipertenso y fumador, consulta por dolor opresivo retroesternal de 40 minutos, irradiado a mandíbula, con sudoración. ¿Cuál es el examen que debe realizarse e interpretarse de forma inmediata?
Ante toda sospecha de síndrome coronario agudo el primer examen es el ECG de 12 derivaciones, porque define si hay supradesnivel del ST y por tanto la necesidad de reperfusión inmediata. La radiografía y el ecocardiograma son complementarios y el test de esfuerzo está contraindicado en el dolor agudo. Fuente: Guía Clínica GES/AUGE Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del ST, MINSAL.
2. En un paciente con dolor torácico, el ECG muestra supradesnivel del ST en DII, DIII y aVF. ¿Qué pared del ventrículo izquierdo está comprometida?
Las derivaciones DII, DIII y aVF exploran la cara inferior, habitualmente irrigada por la coronaria derecha. V1-V4 corresponden a la región anteroseptal, DI y aVL a la lateral alta, y V1-V6 con DI y aVL a la anterior extensa. Fuente: Guía Clínica GES/AUGE Infarto Agudo del Miocardio, MINSAL, y consenso internacional de definición universal del infarto.
3. Paciente con infarto agudo de pared inferior presenta hipotensión marcada tras recibir nitroglicerina. ¿Cuál es la complicación que debe sospecharse en primer lugar?
El infarto inferior se asocia con frecuencia a compromiso del ventrículo derecho, que es dependiente de precarga: los vasodilatadores como los nitratos pueden provocar hipotensión súbita. La rotura de pared libre produce colapso brusco con disociación electromecánica, no una hipotensión ligada al fármaco. Fuente: consenso internacional sobre manejo del infarto y Guía Clínica GES/AUGE IAM, MINSAL.
4. ¿Cuál es el biomarcador de elección para confirmar necrosis miocárdica en un paciente con dolor torácico y ECG sin supradesnivel del ST?
La troponina cardíaca de alta sensibilidad, medida de forma seriada, es el marcador más sensible y específico de daño miocárdico y define el infarto sin supradesnivel del ST. La CK total, la mioglobina y la LDH son inespecíficas y han sido abandonadas. Fuente: consenso internacional de definición universal del infarto y Guía Clínica GES/AUGE IAM, MINSAL.
5. ¿Cuál de las siguientes es la principal diferencia clínica entre angina estable y angina inestable?
La angina inestable se define clínicamente: dolor en reposo, de comienzo reciente o con un patrón que se agrava, sin elevación de troponina (si esta se eleva, se trata de un infarto sin supradesnivel). El supradesnivel del ST define el IAMCEST, no la angina inestable. Fuente: consenso internacional sobre síndromes coronarios agudos, recogido en la Guía Clínica GES/AUGE IAM del MINSAL.
6. Mujer de 72 años, diabética, consulta por disnea súbita y sudoración sin dolor torácico. El ECG muestra supradesnivel del ST anterior. ¿Cuál es la explicación más probable de la ausencia de dolor?
El infarto silente o con equivalente anginoso (disnea, síncope, malestar epigástrico) es más frecuente en diabéticos, adultos mayores y mujeres, por neuropatía autonómica y por alteración de la percepción del dolor. La extensión del infarto no determina la presencia de dolor. Fuente: consenso internacional sobre presentación atípica del infarto y Guía Clínica GES/AUGE IAM, MINSAL.
7. ¿Cuál de los siguientes síntomas es más específico de insuficiencia cardíaca izquierda?
La disnea paroxística nocturna y la ortopnea son síntomas de congestión pulmonar altamente sugerentes de insuficiencia cardíaca izquierda. La tos matinal y el dolor pleurítico son inespecíficos, y el edema palpebral orienta a causa renal. Fuente: consenso internacional sobre diagnóstico de insuficiencia cardíaca y guías clínicas del MINSAL.
8. ¿Cuál es el principal valor del péptido natriurético tipo B (BNP o NT-proBNP) en un paciente con disnea en el servicio de urgencia?
Un valor bajo de BNP o NT-proBNP tiene un alto valor predictivo negativo y permite descartar insuficiencia cardíaca como causa de la disnea. La fracción de eyección y la etiología las define el ecocardiograma, no el péptido. Fuente: consenso internacional sobre insuficiencia cardíaca aguda y guías clínicas del MINSAL.
9. ¿Cuál es el examen que permite determinar la fracción de eyección y orientar la etiología en un paciente con insuficiencia cardíaca de reciente diagnóstico?
El ecocardiograma transtorácico es el examen estructural de elección: mide la fracción de eyección, evalúa la función diastólica, las válvulas, el pericardio y orienta la causa. La radiografía muestra congestión pero no función ventricular. Fuente: consenso internacional sobre insuficiencia cardíaca y guías clínicas del MINSAL.
10. Paciente con insuficiencia cardíaca crónica presenta ingurgitación yugular, hepatomegalia y edema de extremidades inferiores, sin crépitos pulmonares. ¿Qué predomina en este cuadro?
La ingurgitación yugular, la hepatomegalia congestiva y el edema periférico traducen congestión venosa sistémica, es decir, falla derecha. La falla izquierda produce congestión pulmonar con crépitos y ortopnea. Fuente: consenso internacional sobre semiología de la insuficiencia cardíaca y guías clínicas del MINSAL.
11. ¿Cuál es la causa más frecuente de descompensación de una insuficiencia cardíaca crónica en la práctica ambulatoria?
La mala adherencia farmacológica y dietética, junto a las infecciones y las arritmias, explica la mayoría de las descompensaciones ambulatorias. La miocarditis, el tromboembolismo y la endocarditis existen pero son mucho menos frecuentes. Fuente: consenso internacional sobre manejo de la insuficiencia cardíaca y programas de seguimiento cardiovascular del MINSAL.
12. ¿Cuál es el hallazgo electrocardiográfico característico de la fibrilación auricular?
La fibrilación auricular se define por la ausencia de actividad auricular organizada (sin ondas P) y una respuesta ventricular irregularmente irregular. Las ondas en serrucho corresponden al flutter, y el PR progresivo al bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I. Fuente: consenso internacional de electrocardiografía y guías clínicas cardiovasculares del MINSAL.
13. ¿Para qué se utiliza el puntaje CHA2DS2-VASc en un paciente con fibrilación auricular no valvular?
El CHA2DS2-VASc estima el riesgo tromboembólico anual y orienta la indicación de anticoagulación. El riesgo hemorrágico se estima con otras escalas, y la decisión de cardioversión depende de la estabilidad hemodinámica y del tiempo de evolución. Fuente: consenso internacional sobre fibrilación auricular y guías clínicas cardiovasculares del MINSAL.
14. Paciente con fibrilación auricular de inicio reciente presenta hipotensión, compromiso de conciencia y signos de hipoperfusión. ¿Cuál es la conducta inicial?
La inestabilidad hemodinámica en una taquiarritmia obliga a cardioversión eléctrica sincronizada inmediata, sin esperar estudios. El control de frecuencia oral y el estudio con ecocardiograma transesofágico corresponden al paciente estable. Fuente: consenso internacional de soporte vital cardiovascular avanzado y guías clínicas del MINSAL.
15. Un ECG muestra ondas P que se conducen con intervalo PR fijo y prolongado, sin latidos bloqueados. ¿Qué trastorno de la conducción corresponde?
El bloqueo AV de primer grado es una prolongación fija del PR sin pérdida de latidos. El Mobitz I alarga progresivamente el PR hasta bloquear una P; el Mobitz II bloquea sin alargamiento previo, y en el bloqueo completo hay disociación auriculoventricular. Fuente: consenso internacional de electrocardiografía y guías clínicas cardiovasculares del MINSAL.
16. ¿Cuál de los siguientes trastornos de conducción constituye habitualmente indicación de marcapaso definitivo, prestación incluida en el régimen de garantías explícitas?
El bloqueo AV completo sintomático y otros trastornos graves de la generación o conducción del impulso requieren marcapaso definitivo; en Chile esta prestación forma parte del régimen GES/AUGE. El bloqueo de primer grado asintomático, el bloqueo incompleto de rama derecha y la extrasistolía aislada no requieren dispositivo. Fuente: Decreto de Garantías Explícitas en Salud, MINSAL, y consenso internacional sobre estimulación cardíaca.
17. ¿Cómo se confirma el diagnóstico de hipertensión arterial en un adulto asintomático con una primera medición elevada en el box?
El diagnóstico exige confirmar cifras elevadas con mediciones estandarizadas repetidas en días distintos o mediante monitoreo ambulatorio o domiciliario, que además permite detectar hipertensión de delantal blanco. El daño de órgano blanco apoya, pero no reemplaza, la confirmación. Fuente: Guía Clínica GES/AUGE Hipertensión Arterial Primaria en personas de 15 años y más, MINSAL.
18. ¿Cuál de los siguientes elementos hace sospechar hipertensión arterial secundaria?
El inicio precoz, la hipertensión resistente, la hipokalemia espontánea, el soplo abdominal y las crisis paroxísticas orientan a causa secundaria (hiperaldosteronismo, estenosis de arteria renal, feocromocitoma). Los antecedentes familiares y la respuesta a peso y sal son propios de la hipertensión primaria. Fuente: Guía Clínica GES/AUGE Hipertensión Arterial Primaria, MINSAL.
19. En un paciente con hipertensión recién diagnosticada, ¿cuál de los siguientes exámenes forma parte del estudio inicial de daño de órgano blanco?
El estudio inicial busca daño de órgano blanco de forma simple: función renal con VFG estimada, orina completa con búsqueda de albuminuria, electrocardiograma, perfil lipídico y glicemia. Los estudios invasivos o de alto costo no forman parte de la evaluación basal. Fuente: Guía Clínica GES/AUGE Hipertensión Arterial Primaria, MINSAL.
20. Paciente con presión arterial de 210/125 mmHg, cefalea intensa y déficit neurológico focal de instalación aguda. ¿Cómo se clasifica esta situación?
La emergencia hipertensiva se define por cifras muy elevadas asociadas a daño agudo de órgano blanco (encefalopatía, ACV, edema pulmonar, disección aórtica, eclampsia) y requiere manejo hospitalario. La urgencia hipertensiva cursa sin daño agudo. Fuente: consenso internacional sobre crisis hipertensivas y Guía Clínica GES/AUGE Hipertensión Arterial, MINSAL.
21. Según el enfoque de riesgo cardiovascular utilizado en la atención primaria chilena, ¿qué determina la intensidad del tratamiento de un paciente dislipidémico?
El Programa de Salud Cardiovascular del MINSAL utiliza la estimación del riesgo cardiovascular global, que integra edad, sexo, presión arterial, tabaquismo, diabetes y colesterol, para definir metas e intensidad del tratamiento. Una cifra aislada no clasifica al paciente. Fuente: Programa de Salud Cardiovascular y guías clínicas del MINSAL.
22. ¿Cuál es la fracción lipídica que constituye el objetivo primario del tratamiento farmacológico en prevención cardiovascular?
La evidencia acumulada muestra que la reducción del colesterol LDL disminuye eventos cardiovasculares mayores, por lo que es el objetivo primario. El HDL bajo es un marcador de riesgo pero no un blanco terapéutico validado, y los triglicéridos son objetivo secundario. Fuente: consenso internacional sobre prevención cardiovascular y Programa de Salud Cardiovascular del MINSAL.
23. Hombre de 74 años con síncope de esfuerzo, angina y disnea. Se ausculta un soplo sistólico eyectivo en foco aórtico irradiado a carótidas, con segundo ruido disminuido. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
La tríada de angina, síncope de esfuerzo y disnea con soplo sistólico eyectivo irradiado a carótidas es característica de la estenosis aórtica del adulto mayor. La insuficiencia mitral produce soplo holosistólico irradiado a axila y la estenosis mitral un soplo diastólico. Fuente: consenso internacional sobre valvulopatías y guías clínicas cardiovasculares del MINSAL.
24. ¿Cuál es el examen inicial de elección para evaluar la severidad de una valvulopatía sospechada por auscultación?
El ecocardiograma transtorácico con Doppler permite estimar gradientes, áreas valvulares, función ventricular y repercusión, y es el examen inicial estándar. El cateterismo se reserva para casos discordantes o para el estudio preoperatorio. Fuente: consenso internacional sobre valvulopatías y guías clínicas cardiovasculares del MINSAL.
25. Paciente fumador de 65 años con dolor en pantorrillas al caminar dos cuadras, que cede con el reposo. ¿Cuál es el examen no invasivo inicial más útil?
La claudicación intermitente se estudia inicialmente con el índice tobillo-brazo, simple, no invasivo y de buen rendimiento. La angiografía es invasiva y se reserva para planificar revascularización. Fuente: consenso internacional sobre enfermedad arterial periférica y Programa de Salud Cardiovascular del MINSAL.
26. ¿Cuál es el examen de primera línea para confirmar una trombosis venosa profunda de extremidad inferior?
La ecografía Doppler venosa con compresión es el examen confirmatorio de primera línea por su disponibilidad y rendimiento. El dímero D sirve para descartar en probabilidad clínica baja, no para confirmar, y la flebografía prácticamente no se usa. Fuente: consenso internacional sobre enfermedad tromboembólica venosa y guías clínicas del MINSAL.
27. ¿Cuál es el hallazgo espirométrico que apoya el diagnóstico de asma bronquial?
El asma se caracteriza por obstrucción variable y reversible: la espirometría muestra relación VEF1/CVF disminuida con mejoría significativa del VEF1 tras broncodilatador. La obstrucción fija orienta a EPOC y el patrón restrictivo a enfermedad intersticial o de la caja torácica. Fuente: Guía Clínica GES/AUGE Asma Bronquial, MINSAL, y consenso internacional GINA.
28. ¿Cuál es el pilar del tratamiento de mantención del asma persistente?
El control del asma persistente se basa en el corticoide inhalado, que actúa sobre la inflamación de la vía aérea. El uso aislado de broncodilatador de acción corta se asocia a peor control y a mayor riesgo de exacerbaciones graves. Fuente: Guía Clínica GES/AUGE Asma Bronquial, MINSAL, y consenso internacional GINA.
29. En una crisis asmática grave, ¿cuál de los siguientes signos es más indicativo de riesgo vital inminente?
La desaparición de las sibilancias con tórax silencioso indica flujo aéreo críticamente reducido y anuncia paro respiratorio; junto con el compromiso de conciencia, la bradicardia y la cianosis constituyen signos de riesgo vital. Las sibilancias intensas indican obstrucción, pero con flujo conservado. Fuente: Guía Clínica GES/AUGE Asma Bronquial, MINSAL, y consenso internacional GINA.
30. ¿Qué examen confirma el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica?
El diagnóstico de EPOC requiere demostrar obstrucción persistente en la espirometría realizada después del broncodilatador, en un paciente con exposición de riesgo, habitualmente tabaco. La radiografía y la tomografía muestran cambios estructurales pero no definen el diagnóstico funcional. Fuente: Guía Clínica GES/AUGE Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, MINSAL, y consenso internacional GOLD.
31. ¿Cuáles son las dos intervenciones que han demostrado modificar la sobrevida en la EPOC?
Dejar de fumar y la oxigenoterapia continua en pacientes con hipoxemia crónica grave son las intervenciones con impacto demostrado en sobrevida. Los broncodilatadores y corticoides inhalados mejoran síntomas y exacerbaciones, pero no la mortalidad de manera consistente. Fuente: Guía Clínica GES/AUGE EPOC, MINSAL, y consenso internacional GOLD.
32. Paciente con EPOC consulta por aumento de la disnea, mayor volumen de expectoración y esputo purulento. ¿Cómo se denomina este cuadro?
El aumento de la disnea, del volumen del esputo y de su purulencia constituye la definición clásica de exacerbación de EPOC. La neumonía requiere condensación radiológica y el tromboembolismo se presenta con disnea súbita sin cambios en la expectoración. Fuente: Guía Clínica GES/AUGE EPOC, MINSAL, y consenso internacional GOLD.
33. ¿Cuál es el examen que confirma la sospecha clínica de neumonía adquirida en la comunidad en el nivel primario?
La radiografía de tórax demuestra el infiltrado y confirma el diagnóstico clínico de neumonía, además de detectar complicaciones como derrame. Los hemocultivos tienen bajo rendimiento ambulatorio y la tomografía se reserva para casos dudosos o complicados. Fuente: Guía Clínica GES/AUGE Neumonía Adquirida en la Comunidad en personas de 65 años y más, MINSAL.
34. En Chile, el manejo ambulatorio de la neumonía adquirida en la comunidad está garantizado por el régimen GES para un grupo específico. ¿Cuál es?
El problema de salud GES corresponde a la neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más. En el menor de 5 años el problema GES equivalente es la infección respiratoria aguda baja de manejo ambulatorio. Fuente: Decreto de Garantías Explícitas en Salud y Guía Clínica GES/AUGE respectiva, MINSAL.
35. ¿Cuál de los siguientes elementos se utiliza para decidir el lugar de manejo de un paciente con neumonía adquirida en la comunidad?
La decisión entre manejo ambulatorio, hospitalización general o unidad crítica se apoya en índices de gravedad validados que combinan edad, estado de conciencia, signos vitales y comorbilidad, junto al juicio clínico y factores sociales. La fiebre y la leucocitosis aisladas no clasifican gravedad. Fuente: Guía Clínica GES/AUGE Neumonía Adquirida en la Comunidad, MINSAL, y consenso internacional.